Реферат на тему синдром портальной гипертензии

Резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита появление свободной жидкости в брюшной полости при отсутствии выраженных кровотечений. Развитие осложнений: oасцита, плохо поддающегося лечению; oмассивных, повторяющихся кровотечений из варикозно расширенных вен внутренних органов. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими отравляющими веществами. При пальпации оценивается болезненность в различных отделах живота.

При данной патологии в верхней трети желудка возникает избыточное число подслизистых артерио-венозных анастомозов между сосудами мышечного слоя слизистой оболочки расширенными венами и прекапиллярами. В этом случае возрастает риск желудочного кровотечения, особенно вследствие воздействия пептических факторов на слизистую оболочку. Очевидно только то, что в развитии кровотечений играют роль множество местных, региональных и системных факторов, каждый из которых имеет свое индивидуальное для конкретного больного значение. Исследования последних лет показали несостоятельность этой теории.

Портальная гипертензия

Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови. Наибольшее распространение получили зонд Блекмора. Отсутствие эффекта от применения зонда позволяет предположить кровотечение из вен кардии, не сдавливаемых желудочным баллоном.

Зонд ставится через нос, предварительно обильно смазанный глицерином. Больного необходимо психологически подготовить и информировать - что постановка зонда - это спасение его жизни. Проверяется герметичность баллонов - надуванием их шприцом.

После того как зонд проведен поступление желудочного содержимого, крови по внутреннем просвету зонда , сначала раздувают малый баллон тот, что будет стоять в кардиальном отделе желудка до мл. В наполненном состоянии зонд можно держать до часов, затем большой баллон спускается на минут, проводится наблюдение, кровотечение продолжается или остановилось, затем баллон вновь надувается.

Целесообразно зонд ставить на часа с перерывами через часов. Осложнения при применении зонда следующие: эзофагит, язвы, пролежни пищевода, дыхательная и сердечная недостаточность, острая спленомегалия. Снижение портального давления - для снижения давления в системе воротной вены и уменьшения риска возникновения кровотечений применяются бета-адреноблокаторы - пропранолол по 20 мг 3 раза в день. Эти препараты необходимо давать длительное время.

У некоторых больных циррозом печени могут встречаться противопоказания к применению пропранолола брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит. В таком случае пропранолол можно заменить на нитраты изосорбида динитрат по 10 мг два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один раз в сутки.

Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и числа сердечных сокращений ЧСС. Их механизмы действия - редукция сердечного выброса, снижение портального кровотока, спазм спланхнических сосудов. Помимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, уменьшение ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда: уменьшается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде, удлиняется время диастолы и перфузии коронарных артерий.

Препарат может применяться профилактически. Эффект препаратов связан со снижением общего периферического сопротивления, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению притока крови в портальную систему. Введение их сопровождается увеличением основных показателей центральной гемодинамики, улучшением сократительной способности миокарда.

Препараты применяются как самостоятельно, так и в сочетании с другими, в частности с питуитрином, так как последний способен вызывать ишемию миокарда и внутренних органов. Первым препаратом, примененным для снижения портального давления, был питуитрин. Вследствие выраженного действия препарата на центральную гемодинамику повышение АД, урежение пульса он противопоказан больным с общим атеросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью. Сходное с питуитрином действие оказывают вазопрессин и соматостатин.

Преимуществом соматостатина является возможность существенного снижения портального давления и кровотока при минимальных побочных эффектах. Противоязвенная терапия - Н2-блокаторы гистаминорецепторов фаматидин, кваматель, гастроседин , блокаторы протоновой помпы омез, омепразол в макисмальных лечебныз дозировках. Целесообразно назначение альмагеля, масло шиповника, облепихи, антиоксидантов витамин Е. Возмещение кровопотери - переливание эритроцитарной массы и борьба с гипоксией кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина солкосерила.

Профилактика печеночной недостаточности - переливание растворов глюкозы, витаминотерапия, гепатопротекторы эссенциале, рибоксин , антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры неомицин г в сутки, метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение дней , по мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта.

Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на мл физиологического раствора связывает аммиак. Препарат вводится до 6 раз в сутки. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности Консервативная терапия применяется настойчиво, в течение нескольких суток после поступления больного с кровотечением, а в дальнейшем, при неэффективности лечения - должна быть дополнена склеротерапией если клиника располагает такой возможностью и только после этого - экстренной операцией только для больных в стадии А-В по Чайлду-Пью.

Методу эндоскопической склеротерапии ЭС в настоящее время отдается предпочтение перед консервативной терапией. Преимуществами метода являются возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое, там, где риск их разрыва максимальный, и сохранение других периэзофагеальных коллатералей и портокавальных анастомозов, простота и малая инвазивность метода, отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени при циррозе.

ЭС может производиться на высоте кровотечения, выявленного во время диагностической эндоскопии, либо в течение 6 - 24 ч после предварительной медикаментозной терапии и баллонной тампонады. В случае, если на момент осмотра кровотечение остановилось спонтанно, ЭС показана для предотвращения раннего его рецидива. Сушествуют два основных способа введения склерозирующего вещества - интра- и перивазальный. При интравазальном способе склерозант вводится непосредственно в ВРВП с исходом в их тромбоз.

При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека под слизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом. Наиболее часто применяются следующие склерозирующие вещества: этаноламинолеат для интравазального, полидоканол - для паравазального введения, а также используемые в нашей стране тромбовар, варикоцид, этоксисклерол. В последние годы получили распространение полимеризующиеся материалы букрилат, гистоакрил , преимуществом которых является быстрое достижение гемостаза.

В половине наблюдений причиной рецидива являются так называемые "вновь образованные" варикозные узлы, поэтому все больные после ЭС нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле. Результаты ЭС при повторных кровотечениях значительно хуже. Другой недостаток метода - невозможность его применения при кровотечениях из вен дна желудка и кардии.

В большинстве наблюдений некрозы слизистой в виде плоских эрозий и язв обратимы и эпителизируются к 3-й неделе, однако, обширные некротически-измененные участки сами по себе могут стать источниками кровотечения. Широкое распространение получила профилактическая ЭС у больных, перенесших кровотечение или имеющих высокий риск его возникновения.

Как самостоятельный метод лечения ВРВП ЭС показана: 1 больным с крайне высоким риском операции декомпенсированный цирроз печени, желтуха, асцит , у которых консервативная терапия неэффективна; 2 больным старше 60 лет с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 3 больным, неоднократно оперированным по поводу портальной гипертензии. Противопоказаниями к выполнению ЭС являются печеночная кома, проффузное кровотечение у агонирующих больных, выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Альтернативной ЭС у больных с внутрипеченочной ПГ может служить эмболизация кровоточащих вен, имеющая аналогичные показания. Эмболизации могут подвергаться левая желудочная, селезеночная и короткие вены желудка, а также левая желудочная и селезеночная артерии. Эмболизирующими материалами служат тромбин, абсолютный спирт, гемостатическая губка, спирали.

Осложнениями данной процедуры могут быть кровотечение из печени, желчный перитонит, тромбоз воротной вены. Противопоказаниями к эмболизации считают интерпозицию кишки между печенью и брюшной стенкой, объемные образования в правой доле печени. В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из ВРВП при неэффективности консервативной терапии, и только в группе А,В по Чайлду-Пью наибольшее распространение получила операция М.

Пациоры : гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка. Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем - вены пищевода на протяжении см выше кардии.

Целесообразно использовать рассасывающий шовный материал викрил , исключая кетгут. Несмотря на большое разнообразие предложенных методов лечения кровотечений из ВРВП у пациентов с внутрипеченочной ПГ, результаты лечения, особенно в группе больных с декомпенсированным циррозом, остаются неудовлетворительными.

В настоящее время считается, что единственным эффективным методом лечения у этих больных является трансплантация печени. В плане предоперационной подготовки к пересадке печени пациентов с кровотечением или высоким риском его возникновения широко применяются как медикаментозная и склеротерапия, так и шунтирующие операции. Длительно существующая портальная гипертензия в сочетании с изменением онкотического давления в крови и повышение содержания альдостерона приводят к развитию асцита.

Этому предшествует, как правило, стойкий метеоризм. Лечебные мероприятия при асците предусматривают ограничение поваренной соли, назначение диуретиков фуросемид по мг в сутки в сочетании со спиронолактоном по мг в сутки. Лечение асцита фуросемидом и спиронолактоном следует начинать с малых доз 40 мг фуросемида и мг спиронолактона в сутки.

Необходим контроль за количеством принятой жидкости и количеством выделяемой мочи в сутки, а также ежедневное взвешивание больного. Доза фуросемида и спиронолактона увеличивается каждые дня до того, пока снижение веса больного не достигнет г в сутки, а количество выпитой жидкости будет соответствовать количеству выделенной мочи.

Если такого эффекта не удается достигнуть при дозе фуросемида мг, а спиронолактона мг в сутки, то асцит считается рефракторным, и приходится прибегать к парацентезу с удалением жидкости из полости живота с внутривенным введением раствора альбумина г на один литр удаленной жидкости. При повторном накоплении жидкости приходится прибегать к наложению перитонеально-венозных шунтов. Лечение гиперспленизма Гиперспленизм - синдром, при котором увеличение селезенки сочетается с развитием фиброадении и, как следствие этого, возрастает одна из функций селезенки - захват из крови эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

Это ведет к их уменьшению в периферической крови тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия. Лечение синдрома гиперспленизма, который часто сопутствует циррозу печени, проводится преднизолоном мг в сутки в течение дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 10 дней под контролем картины крови.

Одновременно можно назначить пентоксил по 0,2 мг три раза в день, особенно если гиперспленизм проявляется выраженной гранулоцитопенией. Отсутствие эффекта от консервативного лечения ставит вопрос о хирургическом вмешательстве спленэктомия. Хирургическое лечение. Операция при портальной гипертонии должна производиться в холодном периоде, в интервале между кровотечениями, в период наиболыпей компенсации всех функций организма.

Задача операции состоит в снижении давления в системе воротной вены - операция гемодинамической коррекции. Классификация операций при портальной гипертензии. Операции, способствующие отведению асцитической жидкости - перитонеально-венозное шунтирование клапаны Левина, Денвера , лимфовенозный анастомоз применяются.

Операции, разобщаюшие портоэзофагеальные сосудистые связи перевязка вен пищевода, резекция пищевода, перевязка внеорганных вен, операции на желудке - в настоящее время в основном применяется в экстренном порядке операция М. Пациоры - прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Операции, ограничивающие приток крови в портальную систему спленэктомия - строго по показаниям, перевязка артерий, резекция кишки - ушли в историю.

Операции, создающие новые портокавальные анастомозы сосудистые анастомозы - гемодинамическая коррекция при портальной гипертензии. Радикальные операции удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.

Операции, улучшающие регенерацию печени резекция печени, денервация печеночной артерии, артериализация печени путем артериовенозного соустья, перевязка ветвей воротной вены, перевязка печеночного желчного протока - ушли в историю. Операции гемодинамической коррекции портальной гипертензии В настоящее время из десятков предложенных вариантов портокавальных анастомозов наиболее часто применяются неселективный спленоренальный, мезентерикокавальный, а также селективные избирательно, дозировано "разгружают" эзофагеально-кардиальный бассеин, при минимальном обкрадывании печеночного портального кровотока - дистальный спленоренальный шунт.

Преимуществом прямого портокавального анастомоза является его эффективность в плане предотвращения рецидивов кровотечения из ВРВП вследствие существенного снижения портального давления. Однако, на исходы операции значительно влияют энцефалопатия и печеночная недостаточность. В связи с этим, данный вид шунтирующей операции не применяются и имеет больше исторический интерес. Дистальный спленоренальный шунт ДСРШ в наибольшей степени отвечает условиям рационального оперативного пособия у больных ПГ: сохраняется портальная перфузия через печень, достигается селективная декомпрессия гастроэзофагеальных вен, давление в которых снижается через короткие вены желудка и селезеночную вену.

Исключение составляют больные с компенсированным циррозом. ДСРШ рекомендуют дополнять лигированием вен из системы левой желудочной малая кривизна, кардия и вен привратника.

Если имеются явления гиперспленизма или выраженная спленомегалия - предпочтителен центральный спленоренальный анастомоз с удалением селезенки.

При короткой селезеночной вене применяется спленокавальный шунт. Используются как традиционные методики шунтирующих операций, так и модификации: Н-протез со вставкой из тефлона, дакрона, или аутовены, что позволяет существенно упростить операцию, сократить время, необходимое для ее выполнения, снизить частоту тромбозов шунта. Своевременная диагностика варикозного расширения вен пищевода при циррозах печени, выявление всех возможных причин развития этого осложнения, позволяет грамотно и успешно применять современные методы лечения портальной гипертензии.

Список литературы 1. Клиническая хирургия. Национальное руководство.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Что такое портальная гипертензия?

Скачать бесплатно - реферат по теме 'Синдром портальной гипертензии'. Раздел: Медицина, физкультура, здравоохранение. Скачать бесплатно - реферат по теме 'Портальная гипертензия'. Раздел: o Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

К синдрому портальной гипертензии относятся состояния, сопровождающиеся стойким повышением давления в системе воротной вене. При портальной гипертензии давление в воротной вене более мм вод. Гипертензия в портальной системе компенсируется функционированием двух типов анастомозов: портокавальных гепатофугальных и портопортальных гепатопетальных. Портокавальные обеспечивают шунтирование крови в систему верхенй и нижней полых вен. Наиболее важными непрямыми портокавальными анастомозами являются гастроэзофагеальные коллатерали нижняя треть пищевода и кардия, начинается из левой желудочной вены , они соединяют систему воротной вены с верхней полой через непарную и полунепарную вены. Портопортальные анастомозы обеспечивают внутрипортальное шунтирование крови при непроходимости ствола воротной вены или ее основных притоков. К ним относятся короткие желудочные вены — вены кардии и абдоминального отдела пищевода, глубокие вены желчного пузыря, вены гепатодуоденальной связки, диафрагмальные вены, Выделяют 5 форм портальной гипертензии классификация Уипла в модификации Пациора : внутрипеченочная портальный блок внутри печени , надпеченочная блок на уровне печеночных вен или нижней полой вены , под- или внепечночная блок на уровне ствола воротной вены или ее основных притоков , комбинированная сочетание внутри- и внепеченочного блоков , портальная гипертензия вследствие увеличения порто-портальной циркуляции — артериовенозные свищи самая редкая форма. Внутрипеченочная форма обусловлена в основном циррозом печени, меньшая роль отводится фиброзу паренхимы и объемным образованиям, шистосомозу, ХАГ, саркоидозу. При этом развиваются препятствие для оттока крови как из системы воротной вены, так и из системы печеночной артерии. В результате раскрываются артериовенозные свищи между системой печеночной артерии и воротной вены кровь в портальной системе может быть артериализованной.

Понятие портальной гипертензии как синдрома повышенного давления в системе воротной вены.

Заболевания печеночных венул и вен и нижней полой вены Веноокклюзионная болезнь Дефекты развития нижней полой вены 5. Заболевания сердца Заболевания сердца с поражением клапанов Констриктивный перикардит 1 увеличения портального венозного кровотока или 2 повышения резистентности в портальных или пе ченочных венах Увеличение кровотока в портальных венах - не главная причина ПГ, оно всегда развивается на фоне повышенной резистентности внутрипеченочных сосудов.

Портальная гипертония и отчетно асцитический синдром

Инструментальные методы исследования: Эзофагогастродуоденоскопия: позволяет диагностировать портальную гипертензионную гастропатию, варикозные вены пищевода визуализируются как извилистые дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода , оценить эффективность проводимого консервативного и оперативного лечения. УЗИ органов брюшной полости: можно выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода. Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен: возможно получить информацию о гемодинамике в портальной системе и развивающихся коллатералях; установить изменения направления кровотока по печеночным венам и печеночному сегменту нижней полой вены он может отсутствовать, быть обратным или турбулентным ; оценить количественные и спектральные характеристики кровотока; определить абсолютные значения объема крови в отдельных участках кровеносных сосудов Рентгеновская компьютерная томография:позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Магнитнорезонансная томография: позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства, можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита; оценить функцию спленоренального анастомоза после хирургического лечения. Гепатосцинтиграфия: позволяет определять по распределению фармпрепарата поглотительно-экскреторную функцию печени, ее размеры и структуру.

Реферат: Асцит

Хронический панкреатит. Если после объективного обследования диагноз асцита представляется спорным, выполняют ультразвуковое исследование, посредством которого определяют также и возможную причину асцита например, паренхиматозное поражение печени, спленомегалию и расширение воротной вены. Диагностический лапароцентез — простой и безопасный метод, а исследование асцитической жидкости помогает дифференцировать асцит от других заболеваний. Тем не менее, плановый диагностический лапароцентез показан: 1 всем пациентам с впервые выявленным асцитом; 2 пациентам, поступившим в стационар. Лапароцентез необходимо повторить, если во время пребывания в стационаре состояние пациента ухудшается, особенно при присоединении признаков бактериальной инфекции. Для исследования необходимо забрать 30—50 мл асцитической жидкости. Исследование асцитической жидкости имеет цель выяснить причины асцита, однако выполнять весь перечень тестов каждому больному нет необходимости. К главным тестам относятся: подсчет клеточных элементов, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка. Самый важный анализ — определение количества лейкоцитов, так как благодаря ему можно быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции. Повышение числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или туберкулезного перитонита.

Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови.

.

Синдром портальной гипертензии у детей

.

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Новый метод лечения портальной гипертензии внедрили амурские врачи
Похожие публикации